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临床护理管理
临床科室医疗质量管理是医院管理中至关重要的一部分。它旨在通过制定和实施质量管理体系，提供高质量的医疗服务，确保患者的安全和满意度。
质量管理的重要性临床科室作为医院的核心部门，直接面对患者，医疗质量的好坏直接关系到患者的生命安全和健康。因此，临床科室医疗质量管理至关重要。通过质量管理，可以及时发现和纠正医疗过程中的问题提高医疗质量和服务水平，降低医疗事故的发生率，增强患者的信任和满意度。
临床护理管理
（一）责任护士“十知道”内容
“十知道”：姓名、主要诊断、主要病情、阳性结果及体征、治疗原 则、主要用药、护理措施、心理状态、饮食、潜在并发症
1. 一般病情资料：床号、姓名、性别、年龄（主管医生、家庭情 况）、过敏史
2. 主要诊断：现存的主要诊断
3. 主要病情项目：入院原因，入院的不适症状、体征、主诉及心理 状况
4. 主要辅助检查的阳性结果
5. 治疗原则、用药情况（主要用药）
6. 主要护理问题以及护理措施（现存的护理诊断）
回答时的要求：
1. 回答现存的护理问题（包括潜在并发症），如提问者有特殊要求， 应根据提问者的要求准确回答。（如：要求回答入院时的护理问题，术前 或术后的护理问题）
2. 介绍病情时可依据病情为主干，按时序性原则，结合患者住院期 间病情及治疗动态情况进行介绍。
3. 回答护理问题的顺序，对身体造成严重影响的护理问题先提（如 对病情直接相关的护理问题），影响不大的后提，如：基础护理中存在的 问题，心理问题，潜在并发症等，顺序可根据病情的阶段性，病情的需 要适时调整。
4. 针对患者的主要症状及相应的阳性检查结果去考虑护理问题。
（二）访谈护士制定护理计划的依据
以病人为中心，根据患者的入院评估（主诉、现病史、既往史、心 理、文化、社会和家庭情况）、护理风险评估、观察要点以及潜在护理问 题进行护理计划的制定，落实基础护理和专科护理措施。动态评估患者 住院期间的病情、诊治、心理、康复需要、风险因素等变化，充分考虑 患者的需求，适时调整护理计划。
（三）责任护士知晓手术患者相关并发症的预防（压疮、呼吸道感 染、泌尿道感染等）
术后并发症的预防是护理重点内容，应记录在护理记录中：
1. 压疮的预防：
①术后年老体弱、昏迷、长期卧床、身体活动受限 的患者，应做到勤翻身、勤观察、勤擦洗、勤更换。②保持床单元清洁、 干燥、平整、无渣屑，及时更换污湿的床单元。③鼓励或协助患者每 1— 2 小时翻身一次，翻身时避免拖、推、拉、拽等动作。④保持皮肤清洁， 避免局部刺激。
2. 呼吸道并发症的预防措施：
①术前做好呼吸道准备。②术后协助 病人早期活动，卧床病人做床上移动和翻身。③鼓励病人每天做深呼吸、 咳嗽及咳痰。④有呼吸道感染的病人术前积极控制感染。
3. 泌尿道并发症的预防措施：
①术前训练床上排便。②积极解除排 尿困难，防止尿潴留诱发尿路感染。③留置导尿时严格执行无菌操作原 则。④鼓励病人多饮水。
4. 胃肠道并发症的预防措施：
①胃肠道手术术前灌肠，放置胃管。②麻醉前给药。③维持水、电解质和酸碱平衡。④术后禁食，持续胃肠 减压 3 ～ 4 天。⑤卧床病人取半卧位，坐床上移动和翻身。⑥术后协助 病人早期下床活动。⑦严密观察胃肠道功能恢复情况。
5. 切口并发症的预防：
①严格无菌操作。②增加病人的抵抗力。③ 避免和及时处理术后腹胀、呕吐引起腹内压增高。④观察体温及伤口局 部变化。
（四）护理文件书写规范（2019 年 11 月 26 日实施）
第一章 基本要求
第一条 护理文书的作用是评价临床医疗护理质量的依据，评价病 房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的依据。本规范所指护理文 件，指在《病历书写基本规范》中所规定的体温单、医嘱单、护理记录 单、各种评估单、产前观察记录表、手术护理记录单等。
第二条 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、规范。
第三条 护理文件一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年 - 月 - 日，时间采用 24 小时制，具体到分钟。
第四条 护理文件书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写， 文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。书写使用蓝黑 / 黑墨水书写（特殊要求除外），电子病历应当按照规定的内容录入并及时 打印、手写签名。书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留 原记录清楚、可辨，在划线的错字上方修改，并注明时间、签名。不得 采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
第五条 因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员应当在抢 救结束后 6 小时内及时据实补记。
第六条 书写权限要求：由合法执业护士书写，书写完毕应签署全 名。实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注 册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅 并签名，需要修改时用红色笔修改并签名时间。
